24 Stunden Pflege zu Hause Primecare
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08331-994930
gratis Angebot
24h Pflege
Fragebogen

24h Pflege

Fragebogen

Wann soll die Pflegekraft anreisen
Datum noch offen
Frühestens
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01 Kontaktperson
Anrede
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Dr. med.
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Prof. Dr.
Prof. Dr. med.
Vorname
Nachname
Straße
PLZ
Ort
Telefon
Mobil
E-Mail
Beziehung zum Pflegeempfänger
Tochter
Sohn
Ehepartner
Lebenspartner
Freund
Verwandtschaft
Betreuungsbüro
Pflegeeinrichtung
Kontaktperson = Pflegeempfänger
02 Pflegeempfänger
Anrede
Frau
Herr
Titel
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Größe
Gewicht
Interessen
Pflegegrad
Keiner
Beantragt
PG 0
PG 1
PG 2
PG 3
PG 4
PG 5
03 Gesundheitszustand
Charakter
Lieb
Dankbar
Gesellig
Traurig
Ablehnend
Bestimmend
Aggressiv
Ernährung
Normal
Günstig
Gehoben
Bio
Vegetarisch
Salzarm
Diät
Inkontinenz
Keine
Einlagen
Windeln
Windelhosen
Urinflasche
Urinkatheter
Stoma
Orientierungslos
Nein
Personen
Zeit & Ort
Demenz
Keine
Leicht
Schwer
Gehschwäche
Keine
Leicht
Sturzgefahr
Bettlägerigkeit
Keine
Überwiegend
Komplett
Nachteinsätze
Keine
Selten
Regelmäßig
Pflegedienst
Keiner
Zusätzlich
Bei Bedarf
Hilfsmittel
Keine
Gehstock
Rollator
Rollstuhl
Pflegebett
Rutschbrett
Badelift
Patientenlift
Treppenlift
Hörgerät
Brille
WC-Stuhl
Stützstrümpfe
PEG-Sonde
Sauerstoff
Einschränkungen
Keine
Vergesslich
Antriebslos
Ängste
Depression
Rheuma
Atemnot
Schwindel
Herzschwäche
Schlaganfall
Herzinfarkt
Diabetes
Allergien
Osteoporose
Lähmungen
Hüftleiden
Amputation
Gehörlos
Blind
Parkinson
Krebs
MS
ALS
Sonstige Einschränkungen
Transfer/Heben von und in den Rollstuhl
Keiner
Pflegeempfänger hilft aktiv mit
Übernimmt komplett die Pflegekraft
04 Hilfe bei der Grundversorgung
Kochen
Essen verabreichen
Zum Trinken animieren
Medikamente anweisen
Kleidung herrichten
Hilfe beim An- und Auskleiden
Hilfe beim Toilettengang
Inkontinenzversorgung
Grund- und Intimpflege
Körperpflege im Bett
Wenden bei Bettlägerigkeit
Gemeinsame Spiele & Gesellschaft
05 Hilfe im Haushalt
Reinigungsarbeiten
Wäsche waschen
Bügeln
Betten beziehen
Heizen & Lüften
Leichte Gartenpflege
Haustierpflege
Pflegeempfänger einbeziehen
06 Hilfe bei der Mobilität
Unterstützung beim Gehen
Hilfe beim Treppensteigen
Spaziergänge
Begleitung zu Terminen
Café & Restaurantbesuche
Zur Bewegung motivieren
07 Pflegekraft
Geschlecht
Frau
Herr
Egal
Alter
Bis 50
Ab 50
Egal
Führerschein
Erforderlich
Keiner
Egal
Rauchen
Nichtraucher
Draußen
Egal
08 Deutschkenntnisse
Einsteiger
Note 6
Ohne Deutsch
Note 5
Wenige Worte
Note 4
Viele Worte
Note 3
Halbe Sätze
Note 2
Ganze Sätze
Note 1
09 Pflegeplanung
Anzahl der Pflegeempfänger
1 Patient
2 Patienten
Wohnen die oder der Patient alleine
Nein
Ja
Art des Haushaltes
Wohnung
Haus
Wohnlage
Stadt
Dorf
Land
Bewohnt werden
< 50m²
50 - 100m²
> 100m²
Einkäufe zu Fuß
< 5 Min.
5 - 15 Min.
> 15 Min.
Wer kauft ein
Pflegekraft
Familie
Zusammen
Haustierarten
Erschwerte Wohnbedingungen
Keine
Alleinlage
Ausschließlich mit Holz heizen
Mehrere Weisungsgeber
Zimmer der Pflegekraft
Klein < 15m²
Groß > 15m²
Eigene Anliegerwohnung
Badzugang
Eigenes Bad
WLAN / Internet
Vorhanden
Folgt
Freizeit
2 - 3h pro Tag
Oder 1 Tag pro Woche
Anreise
Busabholung
Direkt an den Einsatzort
Künftiger Vertragspartner
Kontaktperson
Patient
Sie wünschen als Nächstes
Personalvorstellung inkl. Angebot
Angebot
Infomappe
Persönlicher Termin bei Primecare
Wie haben Sie Primecare gefunden
Google
Social Media
Flyer
Post
Supermarkt
Plakat
Auto
Bus
TV / Presse
Empfehlung
Wer erhält die Empfehlungsprämie
10 ANMERKUNGEN
02 Pflegeempfänger
Anrede
Frau
Herr
Titel
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Dr.
Dr. med.
Prof.
Prof. Dr.
Prof. Dr. med.
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Größe
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Interessen
Pflegegrad
Keiner
Beantragt
PG 0
PG 1
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03 Gesundheitszustand
Charakter
Lieb
Dankbar
Gesellig
Traurig
Ablehnend
Bestimmend
Aggressiv
Ernährung
Normal
Günstig
Gehoben
Bio
Vegetarisch
Salzarm
Diät
Inkontinenz
Keine
Einlagen
Windeln
Windelhosen
Urinflasche
Urinkatheter
Stoma
Orientierungslos
Nein
Personen
Zeit & Ort
Demenz
Keine
Leicht
Schwer
Gehschwäche
Keine
Leicht
Sturzgefahr
Bettlägerigkeit
Keine
Überwiegend
Komplett
Nachteinsätze
Keine
Selten
Regelmäßig
Pflegedienst
Keiner
Zusätzlich
Bei Bedarf
Hilfsmittel
Keine
Gehstock
Rollator
Rollstuhl
Pflegebett
Rutschbrett
Badelift
Patientenlift
Treppenlift
Hörgerät
Brille
WC-Stuhl
Stützstrümpfe
PEG-Sonde
Sauerstoff
Einschränkungen
Keine
Vergesslich
Antriebslos
Ängste
Depression
Rheuma
Atemnot
Schwindel
Herzschwäche
Schlaganfall
Herzinfarkt
Diabetes
Allergien
Osteoporose
Lähmungen
Hüftleiden
Amputation
Gehörlos
Blind
Parkinson
Krebs
MS
ALS
Sonstige Einschränkungen
Transfer/Heben von und in den Rollstuhl
Keiner
Pflegeempfänger hilft aktiv mit
Übernimmt komplett die Pflegekraft
04 Hilfe bei der Grundversorgung
Kochen
Essen verabreichen
Zum Trinken animieren
Medikamente anweisen
Kleidung herrichten
Hilfe beim An- und Auskleiden
Hilfe beim Toilettengang
Inkontinenzversorgung
Grund- und Intimpflege
Körperpflege im Bett
Wenden bei Bettlägerigkeit
Gemeinsame Spiele & Gesellschaft
05 Hilfe im Haushalt
Reinigungsarbeiten
Wäsche waschen
Bügeln
Betten beziehen
Heizen & Lüften
Leichte Gartenpflege
Haustierpflege
Pflegeempfänger einbeziehen
06 Hilfe bei der Mobilität
Unterstützung beim Gehen
Hilfe beim Treppensteigen
Spaziergänge
Begleitung zu Terminen
Café & Restaurantbesuche
Zur Bewegung motivieren
10 ANMERKUNGEN
Der Kontaktaufnahme per E-Mail, Post oder Telefon stimme ich zu.
Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen und stimme zu.
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